ORIENTACIONES DIDÁCTICAS PARA EL ESTUDIO DE LOS CAPÍTULOS
Presentamos aquí unos
comentarios-guiados sobre los contenidos temáticos de cada uno de los
capítulos que conforman el temario de estudio y examen del texto de
Freides, así como una serie de preguntas-modelo del examen (cinco en
concreto) por capítulo. Con ello, pretendemos ayudar a nuestros
alumnos a organizar el estudio de esta materia, así como orientarles
sobre el modo específico de enfocarlo de cara a la superación del
examen. No obstante, debemos aclarar algunos puntos en relación con
las orientaciones didácticas que les ofrecemos:
-
Las orientaciones que hemos elaborado no son un ‘recetario’ de
cada capítulo, es decir, en ningún caso se deben considerar como un
índice de lo que se debe o no se debe estudiar (excepto en los casos
en que se hace mención explícita de los contenidos concretos que no se
tienen que estudiar)
-
El objetivo que nos hemos propuesto con estas orientaciones es
el de ofrecer una guía que sirva para contextualizar y organizar el
contenido de cada capítulo. Por tanto, no se trata de un resumen
de los distintos capítulos, sino de una propuesta para estructurar su
contenido de cara al estudio. En algunos capítulos, la organización
que les ofrecemos coincide expresamente con la del texto; en otros,
sin embargo, es ligeramente diferente (consideramos que más
simplificada y didáctica)
-
Dada la urgencia de tiempo con la que estamos operando (no
dispusimos de la versión castellana del texto hasta comienzos de
curso) para hacer disponibles en internet estas orientaciones a la
mayor brevedad, no incluimos ahora las correspondientes a los dos
últimos capítulos (16 y 17), comprometiéndonos a hacerlo antes del
inicio de las vacaciones de Navidad.
-
Finalmente, comenzaremos a introducir en breve un listado de
‘Fe de erratas’ del texto, agradeciendo para ello la colaboración de
los alumnos que hayan podido detectar alguna, y que nos
pueden canalizar a través de correo electrónico dirigido a la
profesora Paloma Enríquez (penriquez@psi.uned.es), coordinadora de la
asignatura durante este curso.
INTRODUCCIÓN: CAPÍTULOS 6 Y 7
Estos
dos capítulos se deben entender como una presentación general de
cuestiones importantes que hay que tener en cuenta para entender el
proceso de desarrollo humano y los distintos tipos de mecanismos
que pueden producir alteraciones en sus diferentes fases. Este
conocimiento previo ayudará a contextualizar el estudio de los
trastornos específicos del desarrollo, que se tratan en los capítulos
posteriores.
Capítulo 6: Vulnerabilidades Constitucionales Durante el
Desarrollo
En este capítulo se analizan los
distintos tipos de factores que pueden producir patologías
constitucionales u orgánicas durante el desarrollo, como período
especialmente vulnerable a la acción de agentes patógenos debido a la
inmadurez del sistema nervioso. En este contexto, es importante la
distinción que se hace entre los términos ‘genético’ y
‘constitucional’. La estructura orgánica o constitución (esto es, el
fenotipo) depende de la interacción entre los factores genéticos
(genotipo) y los factores ambientales (físicos y sociales) en que se
desarrolla el individuo. A partir de aquí se introducen los distintos
tipos de factores que afectan a la constitución, desde la concepción
hasta la adolescencia.
1. Factores genéticos, gestacionales y
perinatales
En primer lugar se tratan
los factores más ligados a daño orgánico: Los factores genéticos.- Se
describen las alteraciones genéticas que pueden dar lugar a patología,
bien por defectos cromosómicos o por defectos génicos, y las
diferencias entre ellos. Los factores gestacionales.- La gestación es
el período de máxima vulnerabilidad a la acción de agentes patógenos,
ya que en él se están formando las estructuras corporales, y
especialmente el sistema nervioso. La teratología estudia
específicamente las alteraciones que tales agentes (como desnutrición,
consumo de fármacos, drogas, etc.) pueden producir durante la
gestación. Son importantes las diferencias en la gravedad de las
alteraciones constitucionales debidas al momento de la gestación,
temprano o tardío, en que se produce la acción de los distintos
agentes. Y los factores perinatales.- Aquí se comenta la importancia
de los sucesos que tienen lugar en el período que rodea al parto para
el desarrollo normal del niño, y las alteraciones que lo pueden
afectar, entre las que la anoxia o falta de oxígeno es de capital
importancia.
2. Vulnerabilidades constitucionales durante
la infancia y la adolescencia
Los tres tipos de
factores comentados en el apartado anterior son los más importantes
para la integridad constitucional, de modo que las alteraciones que se
puedan dar en alguno de ellos producirán los efectos más dramáticos
sobre el desarrollo. No obstante, dada la gran inmadurez con que nace
el ser humano, y en especial el sistema nervioso, que continúa
madurando hasta aproximadamente los 15 años, la infancia y la
adolescencia son también períodos especialmente vulnerables para el
desarrollo de la constitución. Los siguientes apartados del capítulo
tratan específicamente de ello a través de distintos períodos: El de
vulnerabilidad constitucional en la infancia se refiere a la primera
infancia; es decir, desde que termina el período perinatal hasta que
el niño comienza a andar. Se analizan algunas de las variables que
pueden dar lugar a procesos patológicos en este período, como
infecciones, traumas, toxinas y reacciones alérgicas. En el apartado
dedicado al período preescolar se refiere la importancia de las
relaciones sociales (sobre todo con los padres) como estímulo para el
gran desarrollo de las funciones motoras y lingüísticas que se produce
en esta etapa, así como para el de las funciones cognitivas
incipientes y el incremento de la conducta social. En el apartado
referido a los años de primaria se destaca el gran desarrollo de las
funciones cognitivas en este período, que alcanza el nivel de las
operaciones concretas, y coincide con un incremento crítico en la
mielinización del cuerpo calloso. Y en el de los períodos de
preadolescencia y adolescencia temprana se destacan los grandes
cambios fisiológicos que se producen en ellos, que se acompañan de una
culminación en el desarrollo cognitivo, que con la aparición de las
operaciones formales alcanza el nivel adulto; y de acontecimientos
críticos en la maduración cerebral, como la finalización del proceso
de mielinización y un incremento en el proceso de reajuste neuronal.
3. Otros aspectos relevantes sobre el
desarrollo de la constitución
En el capítulo se incluyen,
además, otros dos apartados para tratar otros aspectos importantes que
se deben considerar en el desarrollo de la constitución:
- Nutrición.- Esta actúa como una
variable más de importancia fundamental para el desarrollo de
una constitución normal, especialmente durante la primera infancia.
Por su carácter general se trata en el texto por separado, indicándose
las alteraciones que se producen por la carencia de algunos de los
principales nutrientes.
- Temperamento.- Este apartado
introduce una nueva perspectiva, que amplía el concepto de
constitución: La constitución no solo se refiere a los aspectos
físicos y estructurales, sino también a los aspectos comportamentales
estables, que afectan al modo de reaccionar al entorno. El carácter o
temperamento, que se comienza a definir en la infancia y se mantiene
de un modo más o menos regular a lo largo de la vida, se entiende
también, pues, como una variable más de tipo constitucional. Como tal
depende de factores genéticos y ambientales; entre estos últimos,
además de los factores físicos que se describen en el texto (como la
nutrición o las toxinas), los factores sociales, en especial las
relaciones familiares durante la infancia, moldean de un modo
importante el temperamento. Se describe un estudio en el que se
analizan nueve dimensiones del temperamento, a partir de las cuales se
identifican tres tipos básicos de temperamentos en la infancia:
normal, difícil y en progresión. La importancia de las relaciones
familiares se expresa en el modelo de calidad de ajuste en la familia.
Las diferencias básicas entre introvertidos y extrovertidos en la
reactividad al entorno son un ejemplo de la necesidad de considerar
las variables temperamentales durante el desarrollo.
Preguntas-modelo del examen
1) Los términos genético y
constitucional no son intercambiables.
V F
2) Todos los errores genéticos se
producen por la ausencia de genes concretos en un cromosoma. V
F
3) El temperamento: A. Forma
parte de la constitución; B. Se comienza a definir en la adolescencia.
4) El modelo de calidad de ajuste
se refiere a: A. El valor nutritivo de la dieta en la infancia; B. La
adecuación entre el comportamiento de padres e hijos durante el
desarrollo.
5) La preadolescencia es el
período inmediatamente anterior al inicio de los cambios fisiológicos
en la pubertad. V F
Respuestas correctas: 1) V,
2) F, 3) A, 4) B, 5) F
Capítulo 7: Experiencia y Dinámica de
Discapacidades Inductoras de Psicopatología
Esta traducción del título del
capítulo tiene un significado confuso. Se puede entender de un modo
más claro como Experiencia Inductora de Psicopatología y Dinámica de
las Discapacidades
En este capítulo se trata la
importancia del entorno social para el desarrollo psicológico normal
del niño, y del impacto negativo que pueden tener un entorno o unas
experiencias anómalas de cara a la aparición de un comportamiento
psicopatológico. También se analiza el efecto de distintas variables
relacionadas con la manifestación de una discapacidad sobre su
evolución y tratamiento. Se consideran, en definitiva, los aspectos
psicológicos comunes que se deben tener en cuenta en la intervención
en discapacidades, al margen de las estrategias terapéuticas de
rehabilitación específicas para cada caso. En el capítulo se pueden
diferenciar tres apartados:
1. Sucesos ambientales y experienciales
relacionados con la patología
En este apartado se
comentan algunas variables que pueden producir una adaptación
patológica al medio, como la hipoestimulación o hiperestimulación
crónicas, el trauma y el estrés, la pérdida y derrota, las
interrelaciones familiares complejas y crónicas, y el estrés inducido
por la identidad del yo en caso de discapacidad. El impacto de estas
variables es especialmente fuerte durante la infancia debido a la
inmadurez del sistema nervioso, que limita la capacidad del niño para
integrar su experiencia de un modo adaptativo. Ante la incidencia
negativa que pueden tener estas variables sobre el desarrollo de la
personalidad, es importante propiciar estrategias de afrontamiento
apropiadas, que ayuden a superar el impacto de las experiencias
negativas y a elaborar mecanismos de respuesta adaptativos.
2. Dinámica de la discapacidad y aspectos del
afrontamiento
La adaptación a la
discapacidad plantea problemas psicológicos, tanto para los padres
como para los propios niños, que deben aprender a afrontar la
discapacidad y adaptarse a ella. En este apartado se consideran
algunas variables relevantes que hay que tener en cuenta de cara a la
elaboración de estrategias de afrontamiento: La edad de inicio de la
discapacidad, su magnitud y nivel de evidencia (manifestación
externa), el problema de la calificación o etiquetado del trastorno y
diagnóstico cuando la discapacidad no se manifiesta externamente, y el
dilema educativo de la conveniencia o no de integrar al discapacitado
en lo que se denomina en el texto corriente principal (sistema
educativo general).
3. Un enfoque del tratamiento, la educación y
la habilitación de la discapacidad
Como colofón del
capítulo, se describen los distintos aspectos que se deben tratar en
la intervención. Éstos se pueden dividir en dos grandes niveles: 1)
Intervención psicológica, que incluye los aspectos de consciencia
(comprensión del sujeto de su problema), pérdida y duelo, y aceptación
e incorporación en la propia autoimagen; y 2) Rehabilitación de la
discapacidad, que incluye la búsqueda de un tratamiento eficaz, y la
de estrategias específicas de educación, entrenamiento y habilitación,
que en el caso de daño cerebral persigue compensar las pérdidas en las
capacidades producidas por la región lesionada mediante la
estimulación del tejido cerebral no dañado.
Preguntas-modelo del examen
1) El componente más
significativo del entorno son los estímulos del medio. V
F
2) La hiperestimulación crónica
favorece el desarrollo. V F
3) El trauma tiene que ser
recurrente para producir síntomas importantes. V F
4) La respuesta de pesar se
produce en: A. Una situación de pérdida; B. La depresión
5) La integración de los
discapacitados en la corriente educativa principal: A. Siempre es
positiva; B. Produce resultados distintos según los casos.
Respuestas correctas:
1) F, 2) F, 3) F, 4) A,
5) B
PARTE II: TRASTORNOS DEL ESTADO
NERVIOSO
Los
capítulos de esta parte del texto comparten el que todos tratan sobre
funciones generales (no específicas) del sistema nervioso,
relacionadas con los niveles de activación. Como se explica en el
texto, el término ‘estado’ se refiere a la calidad (mejor sería decir
cualidad) general de sensibilidad del cerebro, que afecta al modo
global de procesamiento. No hay que olvidar que el cerebro tiene una
actividad continua, que se expresa en distintos patrones de activación
que se corresponden con distintos estados psicológicos (los más obvios
son los de sueño y vigilia, pero en cada uno de ellos existe una
amplia gama de estados cerebrales distintos). Por tanto, el
procesamiento de las funciones específicas (como las perceptivas,
motoras, lingüísticas, etc.) se realiza en un ‘contexto’, un estado
cerebral previo que afecta al modo en que se procesa dicha
información. Los tres capítulos que se incluyen en esta parte tienen
en común el estar referidos a trastornos relacionados con el estado
del sistema nervioso.
Capítulo 8 – Trastornos Ictales: Epilepsia, Convulsiones y
Trastornos Afines
Los trastornos ictales, que se
caracterizan por ataques o convulsiones, de los que la epilepsia es un
caso particular (restringido a los casos en que los ataques no son
consecuencia de otra patología cerebral, como un tumor)
representan una de las principales disfunciones en los estados
cerebrales. En el texto se organiza el estudio de estos trastornos en
torno a distintos aspectos principales:
1. El electroencefalograma (EEG)
El registro de la actividad
eléctrica del cerebro en humanos mediante el EEG ha sido fundamental
para conocer los patrones de actividad cerebral normales y
patológicos, permitiendo así identificar las características anómalas
de la actividad cerebral que acompañan a los trastornos ictales. Por
eso es imprescindible conocer los principios básicos en los que se
fundamenta la técnica, los distintos patrones de actividad cerebral
que se han descrito (ondas alfa, beta, delta y theta) y su relación
con diferentes estados de activación, que se expresan en cambios en
los niveles relativos de sincronía y diacronía en el trazado de
actividad EEG.
2. Ictus en adultos y en niños mayores
En este apartado se tratan los
aspectos centrales de los trastornos ictales y la epilepsia. Se
enumeran en primer lugar algunos de los principales síntomas que
pueden servir de indicio para la detección de un trastorno ictal, y
que incluyen aspectos dispares que oscilan desde sacudidas motoras
hasta ataques depresivos y experiencias psicóticas. Se describen a
continuación los rasgos que caracterizan al fenómeno del ictus, y se
pasa a tratar extensamente las bases neurofisiológicas de los
episodios ictales y las epilepsias focales: los principios que rigen
la excitabilidad de los circuitos neurales, basados en un equilibrio
entre excitación e inhibición; y las alteraciones en la excitabilidad
que se producen en los focos, que dan lugar a una descarga anómala de
las neuronas que se manifiesta en un patrón de actividad anormal en el
EEG, con la aparición de puntas o espigas (ondas angulosas). Tal
actividad anómala se puede propagar a otras áreas cerebrales,
originando así un ataque epiléptico que puede acompañarse de
manifestaciones motoras (como en la marcha de Jackson) o experiencias
sensoriales (como en el fenómeno del aura) dependiendo de la
localización del foco. Esta forma de inicio de los ataques es típica
de los ataques epilépticos parciales o focales, pero no de los ataques
generalizados, para los que se han descrito dos posibles mecanismos:
un foco profundo en el tronco del encéfalo (que afectaría a la
formación reticular y con ello a toda la corteza cerebral); una
disfunción de las propiedades inhibitorias de la corteza para
contrarrestar las ráfagas regulares de estimulación excitatoria que
recibe del tálamo, especialmente en el ataque de ausencia (éste se
acompaña de una actividad EEG típica, de tres complejos punta-onda por
segundo). Respecto a la clasificación de los ataques epilépticos, lo
más importante es conocer las diferencias entre los ataques parciales
y los generalizados; dentro de los parciales, sus características
generales y la diferencia entre los simples y los complejos; y dentro
de los generalizados, las características diferenciales entre los
ataques de ausencia (petit mal) y los tónico-clónicos (grand mal).
Conociendo tales diferencias se pueden entender los fundamentos
básicos de los principales tipos de ataques epilépticos. Por último,
se describen las manifestaciones clínicas y las formas de tratamiento
de la epilepsia.
3. Ictus en bebés y niños pequeños
Una vez que se han descrito las
características, tipos y mecanismos generales implicados en la
epilepsia, en el apartado siguiente se pasa a tratar de las
formas particulares de expresión de los ataques en los bebes y niños
pequeños, como el síndrome de West, los ataques dependientes de la
piridoxina, el síndrome de Lennox-Gastaut y los ataques dependientes
de dieta cetógena.
4. Otros fenómenos ictales
En este apartado se tratan otros
aspectos que completan el estudio de los fenómenos ictales, como el de
sensibilización de los ataques o kindling; los efectos sobre la
personalidad, la emoción y la cognición que pueden tener los procesos
ictales subumbral que se pueden producir en los estados interictales
(los períodos entre ataques); y la manifestación de síntomas de
estados subictales en la población general (que se pueden estudiar
mediante procedimientos de activación) y su posible impacto en
trastornos conductuales y de personalidad que por su similitud con
síndromes psicopatológicos, pueden ser diagnosticados por error como
trastornos mentales;
5. Aportaciones conductuales al tratamiento de
los trastornos ictales
Finalmente, se describen
fenómenos psicológicos relacionados con los ataques (como la fatiga y
las experiencias de aura) y las medidas que se pueden tomar para
prevenirlos o amortiguarlos, destinadas a facilitar la inhibición
neuronal y disminuir la hiperexcitación (favoreciendo así la
desincronización cerebral); así como las intervenciones conductuales
encaminadas al control de los ataques, como el biofeedback del EEG o
neurofeedback, que puede ayudar a elevar el umbral de los ataques.
Preguntas-modelo del examen
1) Los distintos tipos de ondas
EEG se definen por su frecuencia. V F
2. El EEG clínico mide la
actividad cerebral mientras el sujeto realiza una tarea. V F
3) Las alucinaciones espontáneas
pueden ser un síntoma de epilepsia. V F
4) La marcha jacksoniana es: A.
Un trastorno del desarrollo; B. Un trastorno epiléptico
5) Los ataques de ausencia son
una forma de ataques epilépticos: A. Parciales; B. generalizados
Respuestas correctas:
1) V, 2) F, 3) V, 4) B,
5) B
Capítulo 9: Trastornos del Sueño y la Activación
En este capítulo se
tratan los patrones de activación cerebral que están en la base de
los ciclos de sueño y vigilia, así como los trastornos relacionados.
El capítulo se organiza en tres grandes partes: En la primera se
analizan las características del sueño y los mecanismos neurales
implicados; después se describen los trastornos relacionados con el
sueño; y finalmente se tratan la depresión y la mania.
1. Características del sueño y mecanismos
neurales implicados
Se describen los distintos
estadios del sueño y la actividad EEG que los caracteriza, los ciclos
de actividad sincronizada y desincronizada que se producen a la largo
de una noche de sueño, y la actividad hormonal asociada al sueño. Son
relevantes las diferencias en los patrones del sueño que se producen
durante el desarrollo respecto al patrón adulto (que se alcanza
alrededor de los 14 años), y que ponen de manifiesto los cambios en la
maduración del cerebro a lo largo de la infancia. El fenómeno de los
sueños muestra, por otra parte, que el sueño no es un estado pasivo
sino de enorme actividad mental, al menos en alguna de sus fases.
Asimismo, el estudio de los mecanismos neurales del sueño ha
demostrado que todos los estadios del sueño están bajo un control
neural activo que implica la actividad de distintos circuitos y
estructuras nerviosas.
2. Trastornos relacionados con el sueño
Aquí se
tratan algunos de los principales trastornos del sueño, dedicando una
atención especial a sus manifestaciones en la infancia, y se presentan
sus respectivas formas de tratamiento. Estos trastornos son el
insomnio funcional (retraso en el inicio del sueño y mayor
variabilidad en los patrones del sueño), la narcolepsia (quedarse
dormido de repente durante el día), el trastorno conductual del sueño
REM (falta de inhibición motora durante el sueño REM), la apnea del
sueño (frecuentes despertares nocturnos por falta de oxígeno debido a
que se detiene la respiración), la enuresis (micción durante el sueño
después de los tres años) y los terrores del sueño (despertar aparente
con gritos de terror, sin recuerdo del suceso durante el día).
3. Depresión y manía
Se incluyen estos trastornos en
un capítulo sobre sueño debido a que uno de los síntomas de depresión
son trastornos en el sueño (principalmente al despertar), y que los
tratamientos farmacológicos de la depresión reducen el sueño REM. Se
describen los distintos tipos de depresión, y la clasificación de la
depresión en endógena y exógena. Esta última se hace patente en los
estudios de indefensión aprendida y del trastorno de estrés
postraumático. Entre los mecanismos cerebrales implicados en la
depresión se describen cambios neurofisiológicos en el eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal,
cambios en los patrones de sueño, y diferencias en la activación
hemisférica. Finalmente, se discuten problemas relevantes respecto al
diagnóstico endógeno o exógeno de la depresión y de su tratamiento, en
especial estudios de la eficacia comparada entre los tratamientos
biológico (farmacológico), psicológico (psicoterapia), y combinado;
así como las diferencias en eficacia entre distintas formas de
psicoterapia y sugerencias para el tratamiento.
Preguntas-modelo del examen
1) El sueño REM se caracteriza
por un patrón EEG desincronizado. V F
2) La hormona del crecimiento
deja de secretarse durante el sueño. V F
3) La micción en la enuresis
suele producirse hacia el final de la noche V F
4) En el trastorno conductual del
sueño REM: A. No se produce inhibición motora; B. Se produce
sonambulismo
5) La actividad del hemisferio
frontal derecho se relaciona con: A. La manía; B. La depresión.
Respuestas correctas:
1) V, 2) F, 3) F, 4) A,
5) B
Capítulo 10 – La Atención y sus Trastornos
La atención se relaciona con
variaciones en el estado de activación durante la vigilia, y es un
mecanismo fundamental para el procesamiento de cualquier tipo de
información. Por eso, los trastornos atencionales pueden afectar en
potencia a prácticamente todos los procesos psicológicos (cognitivos y
emocionales), y plantear problemas en las relaciones personales y en
la adaptación al medio. El capítulo se organiza en tres grandes
apartados: La naturaleza de la atención externa (dirigida hacia el
mundo exterior, frente a la dirigida hacia los propios procesos
mentales –por ejemplo, al recordar un acontecimiento); Los trastornos
de la atención, centrados en el trastorno de hiperactividad por
déficit de atención (THDA); y las aportaciones de la
electroencefalografía cuantitativa al estudio y tratamiento de los
trastornos de atención.
1. Naturaleza de la atención extern
La atención requiere mecanismos
complementarios de selección e inhibición, tanto para procesar la
información del medio que nos interesa (por ejemplo, al esforzarnos en
escuchar una conversación en un lugar ruidoso), como para dar la
respuesta adecuada a esa información. El estado de alerta general, que
depende de la formación reticular y presenta fluctuaciones a lo largo
del día, es un requisito para la atención. Se analiza una jerarquía en
los tipos de atención y los mecanismos cerebrales de los que dependen:
La atención selectiva a la novedad a través de las respuestas de
orientación y habituación; la atención selectiva a estímulos
emocionales relevantes; y la atención selectiva con esfuerzo y
autorregulación, que forma parte de las funciones cognitivas de más
alto nivel (las llamadas funciones ejecutivas o de control de la
conducta). Esta forma de atención, que depende de la integridad de los
lóbulos frontales, es la mas relevante desde un punto de vista
neuropsicológico y es la que se ve afectada principalmente en los
trastornos de atención que se tratan en el texto. Se completa el
apartado con la descripción de las teorías neuropsicológicas de la
atención de Mirsky y de Posner, relevantes en el estudio de los
mecanismos neurales implicados en las funciones ejecutivas.
2. Trastornos de la atención
Partiendo de la
descripción de casos clínicos, se analizan los tres síntomas que
definen los trastornos atencionales: falta de atención, impulsividad e
hiperactividad, que han dado origen al diagnóstico de trastorno de
hiperactividad por déficit de atención (THDA; Aunque este es el
dignóstico más utilizado, no deja de ser una simplificación ya que
existen trastornos por déficit de atención (TDA) sin hiperactividad,
por lo que se deberían diferenciar los diagnósticos TDA + H y TDA -
H). Se discuten aspectos importantes en relación con estos trastornos:
La controversia teórica que ha planteado el descubrimiento de que los
fármacos estimulantes mejoran los síntomas del THDA, y que ha girado
en torno a la hipótesis de la hipoactivación; los datos
neurofisiológicos que ayudan a esclarecer los mecanismos neurales
implicados; la relación entre función ejecutiva y actividad frontal;
los importantes problemas que plantea el diagnóstico del trastorno
THDA y su supuesta vinculación con agresión y conductas antisociales;
la diversidad en la posible etiología del trastorno, biológica
(genética, toxinas, alergias) y ambiental (relaciones familiares
patológicas, ambiente caótico); y los problemas prácticos que plantea
la prescripción de la medicación.
3. Aportaciones de la electroencefalografía
cuantitativa (EEGC) al estudio y tratamiento de los trastornos de
atención
Primero se introduce la
lógica en la que se basan los análisis de EEGC. Lo importante aquí es
saber que las ondas sinusoidales son descomposiciones matemáticas de
ondas ondulatorias complejas (típicas en el EEG) que las transforman
en sus componentes simples para facilitar su análisis; los parámetros
relevantes de las ondas sinusoidales (frecuencia, amplitud y fase); y
la información que aporta el EEGC. A partir de aquí, se describen los
cambios en los patrones de actividad EEG relacionados con los
trastornos de atención que se han obtenido con los análisis
cuantitativos y la aplicación de esta técnica para su
tratamiento mediante procedimientos de neurofeedback. Por último, se
resumen las conclusiones generales que se pueden extraer del estudio
de los trastornos de atención.
Preguntas-modelo del examen
1) La atención no siempre se
dirige a información externa. V F
2) La atención selectiva a
sucesos emocionales depende de mecanismos troncoencefálicos. V
F
3) En la teoría de Posner, el
cambio del foco atencional depende del lóbulo frontal. V
F
4) Uno de los síntomas que
definen los trastornos de atención es: A. La somnolencia; B. La
impulsividad
5) En el EEGC, la coherencia
mide: A. La adecuación del patrón de actividad a la norma; B. El grado
de similitud en los patrones de actividad de distintos lugares
Respuestas correctas:
1) V, 2) F, 3) F, 4) B,
5) B
Capítulo 13: Audición, Lenguaje y sus
Trastornos – Desde el apartado Naturaleza del Lenguaje y del Habla (p.
316)
Se presentan juntos en este
capítulo la audición y el lenguaje debido a la crucial importancia de
la audición para el lenguaje espontáneo hablado, que es al que se
refiere el tema. En la primera parte del capítulo se recogen los
fundamentos anatómicos y fisiológicos del sistema auditivo, que ya se
estudiaron en cursos anteriores por lo que no constituyen materia de
examen, pero sí de lectura recomendada.
Los contenidos del capítulo que
forman parte de la materia de examen se organizan en tres grandes
apartados, que tratan sobre la naturaleza del lenguaje, la patología
en el desarrollo del lenguaje, y las características particulares del
desarrollo del lenguaje en personas sordas o con la audición muy
deteriorada (denominados en el texto duros de oído).
1. Naturaleza del lenguaje y del habla
Es un apartado central para el
estudio del tema, ya que en él se analizan los distintas dimensiones
que lo constituyen (la fonemática, la semántica, la sintaxis, la
pragmática y la prosodia); las fases del desarrollo del lenguaje, el
modo en que se relacionan sus dos componentes intrínsecos: La
comprensión y la expresión, y la interacción entre factores genéticos
y culturales en el desarrollo; y los mecanismos cerebrales implicados
en el procesamiento lingüístico. No es necesario, sin embargo,
estudiar los detalles que se incluyen en los subapartados sobre El
aparato vocal y la producción de sonidos del habla, y sobre
Naturaleza de la señal del habla; basta con saber en qué
consiste el espectograma de sonidos, y estudiar la conclusión general
del último de estos apartados, que se especifica en el último párrafo
del mismo (p. 332).
2. Patología del desarrollo del lenguaje.
Disfasia del desarrollo
En este punto, es importante
considerar los distintos niveles jerárquicos que se pueden ver
afectados en la patología del lenguaje. Sin que la perspectiva
jerárquica descrita en el apartado anterior quede invalidada, se
describe en detalle una nueva aproximación basada en el estudio de
alteraciones fonéticas básicas debidas a déficit en la capacidad para
percibir el orden de la secuenciación sonora (fundamental en el
lenguaje), desarrollada por Tallal, que abre una nueva perspectiva de
cara al diagnóstico y tratamiento de los trastornos del lenguaje
hablado. Se completa el apartado con el análisis del síndrome de
Landau-Kleffner o afasia epileptiforme, en el que la discapacidad para
el lenguaje ocurre después de que éste se hubiera adquirido con
normalidad.
3. Sordera, audición deteriorada y sus
consecuencias
No es necesario el estudio
detallado de los subapartados Definiciones de sordera y deterioro
de la audición. Audiometría, y Mejora tecnológica del deterioro
de la audición; basta con saber que el audiograma es la técnica
que se utiliza para evaluar las capacidades auditivas; conocer los
criterios que definen la sordera y los deterioros de la audición; los
aspectos reseñables del deterioro de la audición, que se especifican
en el primer párrafo de la página 343; así como los fundamentos
básicos de las técnicas de amplificación e implantes cocleares. Son
relevantes, sin embargo, los otros aspectos que se tratan: Las
características que diferencian el proceso lingüístico de los sordos y
los duros de oído con respecto a las personas de oído normal, las
peculiaridades en el desarrollo del lenguaje que presentan, y los
enfoques en los patrones de educación del lenguaje, así como los
problemas y factores que se deben tener en cuenta.
Preguntas-modelo del examen
1. Una característica importante
del lenguaje es que sus componentes están organizados jerárquicamente.
V F
2. La dependencia del significado
de las frases del contexto en que se usan pertenece al componente
lingüístico de: A. La semántica; B. La pragmática
3. Las comunicaciones
lingüísticas de varias frases se suelen iniciar a la edad de: A. Tres
años; B. Cuatro años
4. El Test de Repetición de
Tallal permite evaluar la percepción de consecutividad auditiva
V F
5. En el síndrome de Landau-Kleffner,
la afasia es: A. Primaria; B. Adquirida
Respuestas correctas: 1) V
(p. 316); 2) B (p. 320); 3) A (p. 322); 4) V (p. 335-336); 5) B (p.
338).
PARTE IV – TRASTORNOS QUE AFECTAN A VARIAS
MODALIDADES
En esta parte del texto se incluyen
aquellos trastornos en los que no está afectada una única función o
modalidad funcional específica, sino que implican fallos en la
integración de distintas funciones y dependen de mecanismos
neurológicos de elevado nivel jerárquico. Dentro de este tipo de
trastornos más complejos se estudian las discapacidades del
aprendizaje social y académico, las psicosis infantiles, la lesión
cerebral adquirida y el retraso mental.
Capítulo
14: Discapacidades del Aprendizaje Social y Académico
Durante el desarrollo se producen
los aprendizajes fundamentales de la vida, y estos incluyen dos tipos
de capacidades claramente diferenciadas: Las capacidades para adquirir
los contenidos académicos básicos (como la lectura, la escritura y la
aritmética), que implican funciones cognitivas; y la capacidad para
adquirir las habilidades necesarias para establecer relaciones
sociales, con un fuerte componente afectivo y emocional. Los dos
apartados del capítulo tratan los trastornos específicos de cada una
de estas capacidades.
1.
Discapacidades del aprendizaje académico
En primer lugar, se definen los
criterios que guían el diagnóstico de estos trastornos, caracterizados
por la incapacidad de progresar en alguna de las habilidades
académicas fundamentales en ausencia de déficit sensorial, deterioro
cognitivo grave o factores ambientales que lo justifiquen. Los rasgos
que comparten este tipo de discapacidades son que deben producirse
durante el desarrollo (no ‘adquiridas’ después de que se ha
desarrollado normalmente la habilidad), y que son específicas (afectan
solo a algunas habilidades concretas) y no generales. Por tanto, cada
una de las posibles discapacidades debe considerarse por separado:
Discapacidad de lectura.- Por ser
ésta la discapacidad del aprendizaje más estudiada, se la dedica más
atención que a las demás. Se describen las distintas competencias que
se requieren para el desarrollo normal de la lectura: Dominio de la
ortografía, capacidad de simbolización, traducción modal cruzada,
reglas de traslación de grafema a fonema, habilidades perceptivas
visuales basadas en los diferentes tipos de movimientos oculares
sacádicos implicados (el normal hacia delante para avanzar en la
lectura de una línea, los barridos de regreso y las regresiones), y
memoria a corto plazo. Frente al término de dislexia, que alude de
modo genérico a las alteraciones de la lectura, el de discapacidad de
la lectura implica un deterioro selectivo en alguno de los procesos
básicos implicados en la lectura: fonémico, semántico y sintáctico; o
en el análisis gramatical. Respecto al análisis de los mecanismos
neuropsicológicos que dan cuenta de la discapacidad de lectura, hay
que distinguir dos grandes tipos de causas del trastorno: Las que
suponen un déficit específico en alguna de las funciones implicadas en
el lenguaje; y las que se deben a problemas visuoperceptivos básicos,
que alteran el procesamiento lingüístico en los niveles más bajos. En
esta línea, los modelos sobre lateralización hemisférica y lectura
distinguen distintas fases y procesos que implican de modo diferencial
a cada uno de los hemisferios. Así, Bakker distingue los procesos
implicados en las fases tempranas de la lectura (que comprometen al
hemisferio derecho) de los de las fases más avanzadas (que dependen
del hemisferio izquierdo); y Lovett clasifica los déficit en función
de dos grandes tipos de deterioros, en la precisión y en la velocidad
y ritmo de la lectura. A continuación se analizan en detalle las
pruebas que muestran que algunos trastornos de la lectura dependen de
déficit visuales, como dominancia ocular inestable; alteraciones en la
dinámica de la relación entre los mecanismos parvocelulares de
actividad continua (responsables de la detección de las letras de la
que depende la identificación de las palabras) y los mecanismos
magnocelulares de actividad transitoria (que regulan los movimientos
sacádicos implicados en la lectura fluida); y diferencias en la visión
central (que depende de mecanismos parvocelulares o de canales lentos)
y periférica (dependiente de mecanismos magnocelulares o de canales
rápidos). Estas pruebas sugieren que en algunos casos la discapacidad
de la lectura se debe a alteraciones en la percepción visual
relacionados con una disfunción de los mecanismos magnocelulares, y se
han encontrado cambios anatómicos que apoyan esta hipótesis. La
distinción entre mecanismos magnocelulares (de canales rápidos) y
parvocelulares (de canales lentos), que parece una forma general de la
organización del sistema nervioso, permite conciliar las hipótesis de
deterioros visuales y lingüísticos de los trastornos de lectura.
Otras discapacidades académicas.-
En los apartados siguientes se tratan otros tipos de deterioros: los
del deletreo, la escritura, la aritmética y el pensamiento conceptual.
Cada uno de ellos implica una discapacidad distinta del aprendizaje,
en la que están alterados mecanismos funcionales específicos, aunque
en la práctica se puedan presentar combinaciones de déficit. Los
estudios longitudinales sobre el seguimiento de niños a los que se ha
diagnosticado alguna incapacidad del aprendizaje ponen de manifiesto
lo variables y complejos que son estos trastornos.
2.
Discapacidades del aprendizaje social
El desarrollo de las relaciones
sociales depende íntimamente de factores emocionales, que incluyen la
capacidad para expresar las propias emociones y la de comprender las
expresiones emocionales que expresan los demás. En este apartado se
analizan dos enfoques complementarios en el estudio de estas
discapacidades: El que deriva del aprendizaje social, centrado en el
análisis de los componentes del lenguaje no verbal –la postura, la
proximidad, el gesto, la expresión facial y la entonación o prosodia-,
esencial en la comunicación social. El enfoque neuropsicológico de
Rourke, según el cuál el origen de las discapacidades sociales está en
alteraciones perceptivas, cognitivas y motoras más básicas debidas a
fallos en la integración intermodal dependientes de las conexiones
entre distintas estructuras cerebrales principalmente del hemisferio
derecho así como de las comisurales (hipótesis de la sustancia
blanca). Y el enfoque psiquiátrico, basado en el análisis de los
síntomas del síndrome de Asperger, que se caracteriza por una
discapacidad grave del aprendizaje social. Finalmente, se discute la
posible implicación de factores constitucionales versus
ambientales-experienciales en el origen de este tipo de trastornos.
Preguntas-modelo
del examen
1. Las personas con ceguera para las
palabras: A. Son incapaces de identificar las distintas palabras que
componen una frase; B. Identifican las palabras pero no pueden acceder
a su significado
2. La lectura de palabras sin
sentido es un modo de evaluar el dominio de las reglas de
correspondencia entre grafemas y fonemas: V/F
3. La discriminación de los
detalles espaciales finos depende de la actividad del sistema: A.
Parvocelular; B. Magnocelular
4. La disemia se refiere a una
discapacidad en los aspectos semánticos del lenguaje: V/F
5. Las fibras que conectan áreas de
un mismo hemisferio se denominan: A. Fibras de asociación; B. Fibras
comisurales.
Respuestas
correctas: 1) B (p.366);
2) V (p.367); 3) A (p.359); 4) F (p.382); 5) A (p.385)
Capítulo 15: Psicosis Infantiles
Las
psicosis pueden ser consideradas trastornos graves de autorregulación
que presentan actividad excesiva o insuficiente, emociones fuertes,
trastornos del lenguaje, del pensamiento y de la comunicación. Las
psicosis, agudas o crónicas, pueden tener inicio en cualquier
momento del desarrollo y la hipótesis estrés-diátesis se emplea para
aclarar la participación de los factores constitucionales y
ambientales en el desencadenamiento de una psicosis. Una vez que se
hace una introducción general a las psicosis en el primer apartado del
capítulo, en los restantes se tratan los aspectos fundamentales de las
psicosis infantiles:
1. Autismo en la
infancia temprana
1.- Los síntomas del
autismo.- El autismo o síndrome de Kanner presenta como síntoma
esencial el deterioro de los componentes activos de la conectividad
social. Una persona con autismo parece indiferente a las reacciones de
otros seres humanos, muestra marcado interés por los objetos
inanimados y emiten conductas ritualistas. Además, otros síntomas
básicos del autismos son: a) deterioro lingüístico; b) ausencia de una
“teoría de la mente” (atribución de consciencia o mente a los demás);
c) hiperactivación y/o hipersensibilidad (conductas, frecuentemente
asociadas a hipersensibilidad, que hacen fracasar la interacción
social y causan aversión en los demás) y, d) ataques epilépticos (las
relaciones entre la actividad convulsiva y el autismo se sustentan
fundamentalmente en: eficacia de la vitamina B6 y el
magnesio en el autismo; la asociación entre alteraciones lingüísticas
y convulsiones que tiene lugar en el Síndrome de Landau-Kleffnerf;
muchos de los síntomas del autismo también aparecen en personas que
sufren ataques, no detectados por el EEG, con focos en el lóbulo
frontal; la mejora de los síntomas autistas con el tratamiento con
anticonvulsivos).
2.- Autismo
secundario a otros trastornos.- Con el término secundario se
quiere significar el hecho de que los síntomas de autismo mejoran o
desaparecen si se trata o evita de manera adecuada otro trastorno que
se considera primario. Este es el caso de: a) problemas lingüísticos
primarios de evitación; b) problemas intestinales y sus efectos en el
cerebro (tétanos; inmunización al sarampión; enfermedad celiaca y
sensibilidad al gluten y la caseína; secretina; candida albicans); c)
alteraciones en la síntesis de purinas y, d) alergias y trastornos
inmunológicos del sistema nervioso.
3.- Defectos
genéticos y autismo.- Aunque en el último capítulo del libro se
abordan con más detalle los efectos de las alteraciones genéticas, en
éste se informa de la alta incidencia de autismo en el síndrome de
fragilidad del cromosoma X, la esclerosis tuberosa y la fenilcetonuria.
4.- Anomalías
cerebrales en el autismo.- Son tres los tipos de anomalías
neurológicas en el autismo sobre los que se ha encontrado congruencia:
a) aumento del peso cerebral; b) disminución del desarrollo de la
arborización dendrítica en el sistema límbico y, c) menor número de
células de Purkinje del cerebelo. Respecto al cerebelo, los estudios
con resonancia magnética han puesto de manifiesto que, en personas
diagnosticadas de autismo sin comorbilidad con otras afecciones, el
cerebelo puede mostrar tanto hipoplasia, con o sin pérdida de tejido
en el lóbulo parietal, como hiperplasia. El cerebelo es una estructura
involucrada en el control de la atención. A las personas autistas, en
comparación con los normales, les cuesta modificar la atención si la
tarea requiere cambios rápidos. Personas con daño cerebeloso
adquirido, al igual que los autistas, son incapaces de realizar
cambios rápidos en la atención.
5.- Eficacia del
tratamiento en el autismo.- El autismo es una patología diversa que
algunas veces parece un trastorno primario y, otras, secundario a
otras afecciones. Respecto a los tratamientos, el mayor progreso se ha
generado en el nivel de intervención ambiental, educativa y del
aprendizaje (modificación de conducta). En este sentido, los
tratamientos intensivos y a largo plazo (como los realizados por Lovaas y colaboradores), basados en atención individualizada,
estructuración del ambiente y educación de los padres, parecen ofrecer
resultados alentadores.
2. Otras
afecciones psicóticas infantiles
1.- Síndrome de Rett.-
Trastorno descrito por Andreas Rett que parece asociado, al menos
predominantemente, al género femenino. Los síntomas se hacen evidentes
después de un desarrollo prenatal y postnatal (6-18 primeros meses de
vida postparto) aparentemente normal. Si embargo, los estudios
detenidos han puesto de manifiesto que, en algún momento entre los
primeros cinco meses y los cuatro años de edad, el crecimiento de la
cabeza aminora su ritmo, se deteriora el desarrollo psicomotor y el
modo de andar, que se está aprendiendo, es desmadejado y atáxico. El
lenguaje está, también, gravemente deteriorado y aparece el síntoma
del movimiento estereotipado de las manos, que fue lo que le llamó la
atención a Rett. Además, aparecen otros síntomas habituales como
disfunciones respiratorias, anomalías del EEG, escoliosis grave de la
columna vertebral, debilitamiento muscular y/o espasticidad.
2.- Psicosis de
inicio en la infancia tardía.
2.1.- Esquizofrenia
infantil.- Comparte características fundamentales con la esquizofrenia
adulta. Los síntomas “positivos” (centrífugos) más destacados son:
alucinaciones, ilusiones, agitación, violencia, alteraciones graves
del pensamiento y violación de las reglas sociales. Estas alteraciones
están relacionadas con una disfunción en la neurotransmisión que
emplea dopamina. Entre los síntomas “negativos” (centrípetos)
resaltan: afectos débiles, anedonia (incapacidad de sentir placer),
habla limitada, falta de motivación y escasa atención. Estos síntomas
parecen estar asociados a atrofia cerebral (presencia de ventrículos
hipertrofiados). En la esquizofrenia infantil predominan los
trastornos “negativos”. Hay indicios de que la esquizofrenia infantil
tiene continuidad con el autismo y no es un trastorno aparte. En los
casos en que el inicio es temprano, el diagnóstico suele ser de
autismo (evitación de mirada, preocupaciones anómalas, estereotipia,
desinterés hacia la gente, ecolalia, hiperactividad), mientras que en
los de inicio tardío el diagnóstico es de esquizofrenia
(alucinaciones, trastornos de la ideación, debilitamiento e
incongruencia del afecto).
2.2.- Trastorno
complejo múltiple del desarrollo.- Los síntomas de la psicosis
infantil son diversos. Ello ha generado categorías diagnósticas como
la de “Trastorno Complejo Múltiple del Desarrollo”. Este subgrupo de
niños psicóticos presenta una gama de síntomas que abarca todos los
campos de la conducta social, cognitiva, sensorial y motora. Estos
niños muestran periodos de ansiedad intensa y conducta claramente
desorganizada, y su regulación conductual puede fluctuar con rapidez.
No obstante, estos pacientes pueden situarse en el extremo del
continuo de la psicosis.
2.3.- Trastorno
generalizado del desarrollo.- Esta categoría diagnóstica pretende
acoger los casos en los que es obvio que el niño sufre una patología
severa, pero no están presentes con claridad los síntomas que designan
un diagnóstico concreto. En estos casos es común emplear criterios
diagnósticos como “Niño Atípico”, “Psicosis Infantil”, “No
Especificado” o “Trastorno Generalizado del Desarrollo”. Se trata,
pues, de una especie de “cajón de sastre” diagnóstico.
Preguntas-modelo del examen
1)
Los síntomas fundamentales del autismo son: Deterioros de la
conducta social, déficit del lenguaje, ausencia de una “teoría de la
mente”, hiperactivación y/o hipersensibilidad y ataques.
V F
2)
Asociado al autismo puede observarse: a) aumento del peso
cerebral, disminución del desarrollo del árbol dendrítico en el
sistema límbico y menor número de células de Purkinje; b) disminución
del peso cerebral, disminución de la arborización dendrítica medular y
mayor número de células de Purkinje.
3)
La incapacidad de los niños autistas para modificar la
atención cuando la tarea requiere cambios rápidos parece estar
asociada a displasia neocortical. V
F
4)
La característica diagnóstica específica del síndrome de Rett
es: a) lenguaje deteriorado; b) movimientos estereotipados de las
manos.
5)
En la esquizofrenia infantil, los llamados síntomas “positivos”
parecen estar relacionados con una disfunción de la
neurotransmisión dopaminérgica.
V F
Respuestas
correctas: 1) V (pp. 399-403); 2) a) (p. 415); 3) F (pp.417-418);
4) b) (p. 424); 5) V (p. 425).
Capítulo 16. Lesión cerebral
adquirida
La palabra
“adquirida” señala que el funcionamiento alterado del cerebro es consecuencia
de un suceso perjudicial, explícito y conocido que ha tenido lugar en el curso
del desarrollo. Las consecuencias de una lesión son más complejas que la simple
regla de que a una lesión en A resulta una consecuencia X, y dada una lesión en
B resulta una consecuencia Y. El impacto de una lesión dependerá de la
naturaleza, del lugar y del grado o magnitud de la lesión; y del nivel de
desarrollo en el momento de la lesión, así como de su curso posterior, y
también del modo de afrontar sus consecuencias.
Las lesiones
cerebrales pueden ser difusas o localizadas (focales), y aparecer en la
sustancia gris, en la blanca o en ambas. Las lesiones de la sustancia gris y la
sustancia blanca no son independientes.
Antecedentes: Algunos
principios generales del estudio del desarrollo y las lesiones cerebrales.
Para el estudio de
las consecuencias de eventos gestacionales e infantiles existen dos estrategias
básicas de investigación (estudios longitudinales y estudios transversales) y,
al menos, tres clases de preguntas básicas que hay que tener en mente: ¿Qué
sucesos perjudiciales se están teniendo en cuenta?, ¿qué consecuencias se están
examinando? y ¿en qué momento de la vida de una persona tiene lugar la
evaluación?
Sucesos perjudiciales que
tienen lugar durante la gestación, el periodo perinatal y la infancia temprana.
Antecedentes: Definición de gestación normal y prematurez.-
Como referencia básica para la prematurez la Organización Mundial de la Salud
define la gestación a término como aquella que dura entre 37 y 42 semanas, y el
bebé pesa al nacer 2.500 gramos o más. El bajo peso al nacimiento se cuenta a
partir de esos 2.500 gramos y se trata de un suceso que puede darse incluso en
bebés cuya gestación se encuentra dentro del periodo normal. Estos niños se
clasifican como de bajo peso al nacimiento y retraso del crecimiento
intrauterino. El bajo peso al nacer está asociado a factores bastante variados,
algunos de los cuales son anomalías cromosómicas y genéticas, toxicidad e
infección fetal y distribución deficiente de nutrientes.
La ciencia que se
ocupa del estudio de las afecciones que dañan al feto y su potencial para el
desarrollo se llama teratogenia, recibiendo la denominación de teratógeno
cualquier agente externo que provoca ese tipo de daños.
Algunos sucesos y afecciones
perjudiciales que se producen durante la gestación y el parto.- Se
describen y tratan diversos teratógenos, los cuales sólo vamos a enumerar aquí:
Anoxia, hipoxia, hemorragia, hidrocefalia, infecciones (rubeola,
citomegalovirus, toxoplasmosis, herpes simple, síndrome pediátrico de
inmunodeficiencia adquirida, meningitis), abuso materno de sustancias (alcohol,
tabaco, marihuana, cocaína, heroína y estimulantes).
Existe una interacción
entre los factores ambientales y constitucionales, de forma que muchos
procesos que dañan el cerebro presentan resultados que dependen de cómo
reaccionará el entorno. Como muestra de ello conviene repasar el magnífico
trabajo de Landry y col. (1997) en el que se pone de manifiesto que, en
contraste con las conductas maternas restrictivas, las conductas sensibles a la
iniciativa del niño, que no eran demasiado controladoras ni restrictivas,
tenían un efecto positivo en el ulterior desarrollo social y
cognitivo-lingüístico de los niños que habían sufrido complicaciones médicas
graves que causan un desarrollo anómalo o retrasado.
Teratógenos ambientales.- La
mayoría de los teratógenos ambientales son inherentes a la producción de
materiales como plásticos, fertilizantes, insecticidas o herbicidas. Otros son
metales pesados, como el plomo y el metil mercurio (tratados en el texto), que
han pasado a formar parte de objetos y herramientas que entran en contacto con
los alimentos o el agua potable o cuya fabricación provoca partículas de polvo
que se inhalan.
Circunstancias del parto (desde
el inicio de las contracciones) y el alumbramiento.- Se hace aquí una llamada
de atención al parto como proceso durante el cual el feto está sometido a
considerables tensiones, pudiendo ser un foco de lesiones adquiridas. El autor
trata las distintas fases del parto y las presentaciones del niño (vértice,
cara, brazo, pierna, nalgas) y los riesgos de las presentaciones que no son las
de vértice.
Algunos episodios
perjudiciales que tienen lugar después del parto
Tras el periodo
perinatal, el niño es vulnerable al conjunto de sucesos perjudiciales que
constituyen amenazas durante toda la vida. En este apartado se analizan dos de
esos sucesos: los tumores cerebrales y la hemisferectomía.
Los tumores varían en
cuanto al ritmo de crecimiento, la edad de aparición, el tamaño, el
emplazamiento y el tipo de célula que está comprometida. Los tipos de tumores son:
astrocitoma, meduloblastoma, craneofaringiomas, ependimoma, papilomas del plexo
coroideo y meningiomas.
En cuanto a la
hemisferectomía, obviamente se trata de una cirugía que se realiza en
circunstancias altamente excepcionales: espasticidad contralateral visible en
el parto o durante el primer año de vida que después se intensifica y ataques
de origen unilateral. Cuando los niños se hacen mayores, aparecen además
alteraciones conductuales como impulsividad, desinhibición y explosiones de
violencia. Si se dan todos esos síntomas neurológicos y conductuales y, además,
la piel sufre una decoloración rojo-púrpura intenso en torno al ojo, la cual
puede extenderse en todas las direcciones en el lado opuestos a la
espasticidad, estamos ante un caso de síndrome de Sturge-Weber.
Se analizan,
ulteriormente, las consecuencias de la hemisferectomía y lo que esta dramática
intervención quirúrgica nos permite aprender.
Lesión cerebral traumática
¿Quién resulta lesionado?.- Las lesiones cerebrales
afectan predominantemente a los adolescentes y adultos jóvenes, siendo más
frecuentes en los varones que en las mujeres.
¿Qué sucede físicamente cuando el
cerebro resulta lesionado? Tipos de lesión.- La lesión puede in
acompañada, o no, de fractura de cráneo. El autor se centra aquí en aquellas
que no van acompañadas de fractura de cráneo y, en concreto las de
aceleración-desaceleración, en las cuales intervienen cuatro factores que
explican por qué el daño es extendido o difuso, o por qué es focal o
localizado.
¿Qué experimenta una persona después de que se transmita
la fuerza a la cabeza?.- Tres son las consecuencias que puede experimentar una
persona: conmoción cerebral, coma y amnesia.
Nos interesa
especialmente la amnesia postraumática (APT), la cuál puede ser retrógrada (lo
que hace referencia a la afectación del recuerdo de sucesos anteriores a la
conmoción), y anterógrada (en la que aparece incapacidad para memorizar y
recuperar sucesos posteriores al trauma).
¿Cuál es la naturaleza de la
lesión primaria en el nivel celular?.- Dada la organización del cerebro, los
tejidos más vulnerables a la lesión son los microfilamentos axónicos
individuales, pudiendo quedar el axón parcial o totalmente denervado. El daño
axonal no compromete necesariamente el soma de la neurona, aunque con el tiempo
sí podría hacerlo. Además, pueden llegar a formarse nuevas conexiones. Sin
embargo, inicialmente las neuronas con las que el axón sinaptaba se verán
privadas del input que transportaba ese axón, de forma que el daño afecta a
otras neuronas.
Secuelas tempranas de la lesión
cerebral.- Estas son, principalmente, infección, hemorragia, edema y ataques.
Estos últimos se clasifican como tempranos, si tienen lugar durante la primera
semana posterior a la lesión y se atribuyen a los numerosos cambios
postraumáticos que están ocurriendo en el cerebro, y como tardíos, los cuales
surgen meses o años después del trauma y suelen tener naturaleza crónica.
Diferencias entre lesiones
sufridas por el niño y el adulto
Resaltamos en
este apartado el denominado principio de Kennard, según el cual el cerebro
inmaduro es mucho más capaz de recuperarse que el maduro, y las variables que
afectan a las consecuencias de las lesiones cerebrales.
Preguntas-modelo del examen
1) El bajo peso al nacer está asociado
a diversos factores, pero entre ellos no se encuentran las anomalías
cromosómicas. V F
2) La teratología es el estudio
de: a) las afecciones que dañan al cerebro durante el envejecimiento; b) las
afecciones que dañan al feto y su potencial para el desarrollo.
3) Si debido a la hidrocefalia el
grosor del manto cerebral puede ser inferior a 2 cm, el futuro de las funciones
mentales está comprometido. V F
4) Entre los síntomas del
síndrome de alcoholismo fetal se encuentra la agenesia del cuerpo calloso. V F
5) La amnesia anterógrada
postraumática se refiere a: a) incapacidad para recordar los eventos que tienen
lugar después del trauma; b) aquellos que tuvieron lugar antes del trauma.
Respuestas correctas: 1) F; 2)
b); 3) V; 4) V; 5) a)
Capítulo 17: Retraso Mental
El término que habitualmente se emplea para
designar afecciones del funcionamiento mental inferior al normal es retraso
mental. Hay que distinguir este término de otros como amencia (sin capacidad
mental) y demencia (afecciones en las que hay un déficit mental después de
haber alcanzado niveles mentales normales o superiores).
Psicometría
La psicometría nace
en el contexto de la Teoría de la Evolución, siendo Galton el primero que
realizó estudios sistemáticos sobre las diferencias individuales en
competencia. Sin embargo, fue Binet quien halló una escala de medida que dio
origen al concepto de edad mental, y Stern propuso que si la puntuación de edad
mental obtenida en los tests se dividía por la edad cronológica se obtenía un
cociente de inteligencia (CI) que permitía comparar competencias en cada edad.
Se observó, también, que las puntuaciones obtenidas por el método Binet podían
predecir el éxito académico. Sperman, con el análisis factorial, propuso la
existencia del factor g (inteligencia general) y de los factores especiales
(s). Wechsler da un paso más e introduce la inteligencia en el contexto de la
personalidad.
Determinación poligénica de la
inteligencia
Resaltar en este apartado que la inteligencia
tiene una determinación poligénica y que las puntuaciones de los diversos
sujetos respecto a la inteligencia se ajustan a la curva normal. En este
sentido, los individuos con retraso mental se ajustarían en el extremo inferior
de la curva, habiendo dos grandes grupos : orgánico, compuesto por tres
subgrupos (privaciones, procesos patológicos y génico-cromosómico), y familiar.
Retraso mental familiar.-
Hablamos de este tipo de retraso cuando los resultados de un niño en un test de
inteligencia son bajos y no se aprecian indicios de daño cerebral ni de
anomalías génico-cromosómicas.
Retraso mental debido a privación
ambiental.- Los factores que dentro de este apartado se consideran son la
privación psicosocial y sensorial prolongadas, la desventaja psicosocial y la
malnutrición.
Retraso mental asociado a
defectos cromosómicos y genéticos.- El síndrome que afecta a más del 90% de
los niños afectados es el Síndrome de Down, originado por una trisomía en el
par 21. Generalmente, los niños reciben el cromosoma de más de la madre. El
error cromosómico tiene lugar durante la fase primera de la meiosis de los
gametos y su incidencia es exponencial a la edad de la madre. Aunque la
estructura de las neuronas parece normal, la densidad neuronal y sináptica se
encuentra disminuida en las áreas frontales, temporales y occipitales.
Entre los trastornos
de retraso mental asociados a genes específicos encontramos:
1) Síndrome de fragilidad del cromosoma X.- Asociado
al gen FMR-1, presenta un adelgazamiento de la porción terminal del brazo largo
del cromosoma X. El gen FMR-1 controla la síntesis de una proteína (FMRP), pero
la excesiva repetición del trío CGG (citosina-guanina-guanina) da origen a un
proceso que reduce la actividad génica y la síntesis de la proteína, causando
el adelgazamiento de la terminal del brazo largo del cromosoma X. En cuanto a
los deterioros psicológicos propios del síndrome, hallamos deterioro en el
ritmo y la prosodia del habla.
2) Fenilcetonuria.- Trastorno en el que las enzimas
responsables de la transformación de la fenilalanina en tirosina, precursor de
la dopamina, están ausentes. Se trata de un rasgo recesivo. Al nacer, estos
bebés tienen un cerebro normal, pero, si no reciben tratamiento, desarrollan
pérdida progresiva de atención y sensibilidad al entorno, ataques convulsivos,
estremecimientos, espasticidad y retraso mental.
